各サービス利用時　申込用紙関連

各サービス利用の際に必要となる書類一覧でございます。

下記の順に沿ってご入力・ご用意頂きますよう、宜しくお願い致します。

入所申込時　必要書類

1. 入所仮受付申込書→【エクセル】【PDF】
2. アセスメント表⑴→【エクセル】【PDF】　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　アセスメント表⑵→【エクセル】【PDF】　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　アセスメント表⑶→【エクセル】【PDF】
3. 介護保険被保険者証・介護保険負担割合証→【コピーをご提出ください】
4. 介護保険負担限度額認定証→【お持ちの方はコピーをご提出ください】
5. 健康診断書→ 【エクセル】【PDF】

 

短期入所療養介護（ショートステイ）申込時　必要書類

1. 短期入所療養介護利用申込書→【ワード】【PDF】
2. 介護保険被保険者証・介護保険負担割合証→【コピーをご提出ください】
3. お薬手帳または薬剤情報→【コピーをご提出ください】
4. 介護保険負担限度額認定証→【お持ちの方はコピーをご提出ください】
5. 診療情報提供書→【特別な医療行為が必要な方、難病をお持ちの方のみ】

 

通所リハビリテーション（デイケア）申込時　必要書類

1. 通所リハビリテーション利用申込書→【ワード】【PDF】
2. 介護保険被保険者証・介護保険負担割合証→【コピーをご提出ください】
3. お薬手帳または薬剤情報→【コピーをご提出ください】
4. 介護保険負担限度額認定証→【お持ちの方はコピーをご提出ください】
5. 診療情報提供書→【エクセル】【PDF】

 

体験希望の方は、

通所リハビリテーション体験利用申込書→【ワード】【PDF】

 

サービスコード表一覧

1. 短期入所療養介護（要介護の方）→【PDF】
2. 介護予防短期入所療養介護（要支援の方）→【PDF】
3. 通所リハビリテーション（要介護の方）→【PDF】
4. 介護予防通所リハビリテーション（要支援の方）→【PDF】