各サービス利用時 申込用紙関連

各サービス利用の際に必要となる書類一覧でございます。

下記の順に沿ってご入力・ご用意頂きますよう、宜しくお願い致します。

入所申込時 必要書類

  1. 入所利用申込書→【エクセル】【PDF】
  2. アセスメント表⑴→エクセル】【PDF】                                                                            アセスメント表⑵→エクセル】【PDF                                                                              アセスメント表⑶→エクセル】【PDF
  3. 介護保険被保険者証・介護保険負担割合証→【コピーをご提出ください】
  4. 介護保険負担限度額認定証→【お持ちの方はコピーをご提出ください】
  5. 健康診断書→ エクセル】【PDF

 

短期入所療養介護(ショートステイ)申込時 必要書類

  1. 短期入所療養介護利用申込書→【ワード】PDF】
  2. 介護保険被保険者証・介護保険負担割合証→【コピーをご提出ください】
  3. お薬手帳または薬剤情報→【コピーをご提出ください】
  4. 介護保険負担限度額認定証→【お持ちの方はコピーをご提出ください】
  5. 診療情報提供書→【特別な医療行為が必要な方、難病をお持ちの方のみ】

 

通所リハビリテーション(デイケア)申込時 必要書類

  1. 通所リハビリテーション利用申込書→【ワード】【PDF】
  2. 介護保険被保険者証・介護保険負担割合証→【コピーをご提出ください】
  3. お薬手帳または薬剤情報→【コピーをご提出ください】
  4. 介護保険負担限度額認定証→【お持ちの方はコピーをご提出ください】
  5. 診療情報提供書→【エクセル】【PDF】

 

体験希望の方は、

通所リハビリテーション体験利用申込書→【ワード】【PDF】

 

サービスコード表一覧

  1. 短期入所療養介護(要介護の方)→【PDF】
  2. 介護予防短期入所療養介護(要支援の方)→【PDF】
  3. 通所リハビリテーション(要介護の方)→【PDF】
  4. 介護予防通所リハビリテーション(要支援の方)→【PDF】