各サービス利用時 申込用紙関連
各サービス利用時 申込用紙関連
各サービス利用の際に必要となる書類一覧でございます。
下記の順に沿ってご入力・ご用意頂きますよう、宜しくお願い致します。
入所申込時 必要書類
- 入所利用申込書→ 【PDF】
- 介護保険被保険者証・介護保険負担割合証→ 【コピーをご提出ください】
- 介護保険負担限度額認定証→ 【お持ちの方はコピーをご提出ください】
- 健康診断書→ 【エクセル】 【PDF】
短期入所療養介護（ショートステイ）申込時 必要書類
- 短期入所療養介護利用申込書→ 【ワード】 【PDF】
- 介護保険被保険者証・介護保険負担割合証→ 【コピーをご提出ください】
- お薬手帳または薬剤情報→ 【コピーをご提出ください】
- 介護保険負担限度額認定証→ 【お持ちの方はコピーをご提出ください】
- 診療情報提供書→ 【特別な医療行為が必要な方、難病をお持ちの方のみ】
通所リハビリテーション（デイケア）申込時 必要書類
- 通所リハビリテーション利用申込書→ 【ワード】 【PDF】
- 介護保険被保険者証・介護保険負担割合証→ 【コピーをご提出ください】
- お薬手帳または薬剤情報→ 【コピーをご提出ください】
- 介護保険負担限度額認定証→ 【お持ちの方はコピーをご提出ください】
- 診療情報提供書→ 【エクセル】 【PDF】
体験希望の方は、通所リハビリテーション体験利用申込書→ 【ワード】 【PDF】